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山航客機(jī)事故當(dāng)班機(jī)長(zhǎng)視力不達(dá)標(biāo)

摘要:記者獲悉到的民航華東地區(qū)管理局一份調(diào)查報(bào)告顯示,此次事件還存在當(dāng)班機(jī)長(zhǎng)視線不達(dá)標(biāo),機(jī)組對(duì)夜間大雨天氣運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足,進(jìn)近和著陸準(zhǔn)備不充分,SOP 執(zhí)行不到位等問(wèn)題。

封面新聞?dòng)浾?宋瀟

2023年7月30日,濟(jì)南遙墻國(guó)際機(jī)場(chǎng)曾發(fā)生一起飛機(jī)偏出跑道事件,調(diào)查結(jié)果披露后引發(fā)熱議。

記者獲悉到的民航華東地區(qū)管理局一份調(diào)查報(bào)告顯示,此次事件還存在當(dāng)班機(jī)長(zhǎng)視線不達(dá)標(biāo),機(jī)組對(duì)夜間大雨天氣運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足,進(jìn)近和著陸準(zhǔn)備不充分,SOP 執(zhí)行不到位等問(wèn)題。

濟(jì)南機(jī)場(chǎng)7•30飛機(jī)偏出跑道現(xiàn)場(chǎng)圖 圖源網(wǎng)絡(luò)

5月8日,有民航領(lǐng)域知情人士告訴記者,此次事故發(fā)生之前,還有人曾多次向民航華東地區(qū)管理局反饋,濟(jì)南機(jī)場(chǎng)跑道兩端埋輪胎,以及機(jī)場(chǎng)助航系統(tǒng)不清晰、不準(zhǔn)確等問(wèn)題,也都存在安全隱患。

機(jī)長(zhǎng)視線不達(dá)標(biāo)還能執(zhí)飛?

這份調(diào)查報(bào)告顯示,飛機(jī)在準(zhǔn)備著陸時(shí),當(dāng)班機(jī)組未按照下降進(jìn)近簡(jiǎn)令進(jìn)行下降進(jìn)近準(zhǔn)備,在使用 HUD之前,未按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序要求進(jìn)行參數(shù)設(shè)置,標(biāo)準(zhǔn)喊話缺失,進(jìn)近過(guò)程中未結(jié)合機(jī)場(chǎng)周邊天氣實(shí)況謹(jǐn)慎評(píng)估并做好復(fù)飛決策。

中國(guó)民用航空華東地區(qū)管理局航空安全委員會(huì)出具的民用航空器事件調(diào)查報(bào)告

記者注意到,當(dāng)晚濟(jì)南機(jī)場(chǎng)存在大陣雨,機(jī)組在大雨條件下進(jìn)近、著陸,違反了《運(yùn)行手冊(cè)》《機(jī)組標(biāo)準(zhǔn)操作程序》有關(guān)規(guī)定。

民航華東地區(qū)管理局航空安全委員會(huì)認(rèn)為,此架航班,機(jī)長(zhǎng)操縱能力不足,注意力分配不當(dāng),著陸過(guò)程中因看 不清跑道主要參考 HUD 指示,無(wú)線電高度 30 英尺以下跟丟 HUD 指 引后未復(fù)飛,在已經(jīng)偏左的情況下依然壓左盤(pán)、蹬左舵,導(dǎo)致航 向道偏差在接地前 3 秒內(nèi)由 0.02 增加至 0.19。

關(guān)于機(jī)長(zhǎng)視線不達(dá)標(biāo)的問(wèn)題,調(diào)查報(bào)告顯示,在著陸過(guò)程中,機(jī)長(zhǎng)偏差識(shí)別和修正能力弱,動(dòng)作粗猛,在低高度跟丟 HUD 指引,違反 HUD 使用限制規(guī)定未及時(shí)復(fù)飛;注意力分配不當(dāng),未及時(shí)目視跑道,對(duì)飛機(jī)狀態(tài)不掌握,在已經(jīng)偏左的情況下依然壓在已經(jīng)偏左的情況下依然壓左盤(pán)、蹬左舵,致使飛機(jī)帶較大的左坡度、左交叉和向左側(cè)滑的 慣性接地,雖立即蹬右滿舵修正,但已無(wú)法制止飛機(jī)左偏趨勢(shì), 最終飛機(jī)向左偏出跑道。

除此以外,關(guān)于機(jī)組的問(wèn)題,調(diào)查報(bào)告也指出,機(jī)組未按照 SOP 要求完成進(jìn)近準(zhǔn)備,未完成進(jìn)近簡(jiǎn)令和HUD 檢查單,未進(jìn)行著陸性能評(píng)估,沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程 序和標(biāo)準(zhǔn)喊話,違反公司大雨禁止落地規(guī)定未終止進(jìn)近,最終導(dǎo)致飛機(jī)在偏出跑道后壓壞四個(gè)跑道邊燈,事發(fā)后,機(jī)組也沒(méi)有及時(shí)向空中交通管制部門(mén)報(bào)告,導(dǎo)致機(jī) 場(chǎng)在跑道污染的情況下運(yùn)行 31 分鐘,期間有 5 個(gè)航班降落,9 個(gè) 航班起飛。

事發(fā)前曾有人反映安全隱患:

機(jī)場(chǎng)跑道兩端埋輪胎、助航系統(tǒng)不清晰

5月8日,有民航領(lǐng)域的知情人士告訴記者,實(shí)際上,在此次偏出跑道事件發(fā)生之前,曾有多人向民航華東地區(qū)管理局反映濟(jì)南機(jī)場(chǎng)跑道兩端的安全隱患,多次提到機(jī)場(chǎng)近期在跑道兩端入囗處,淺埋布設(shè)了大量輪胎,對(duì)機(jī)場(chǎng)航班飛行起降安全構(gòu)成潛在的高風(fēng)險(xiǎn)安全隱患。

民航華東地區(qū)管理局航空安全辦公室曾在2023年5月8日作出回復(fù)稱,濟(jì)南機(jī)場(chǎng)于2023年3月中旬,為設(shè)置航向信號(hào)外場(chǎng)測(cè)試基準(zhǔn)點(diǎn)的標(biāo)識(shí),在距跑道端約120米處的安全區(qū)內(nèi)土面區(qū)下埋設(shè)了廢輪胎。

后經(jīng)調(diào)查,反映的土面區(qū)下埋有廢舊輪胎情況基本屬實(shí),存在安全隱患,按照發(fā)現(xiàn)安全隱患立整立改的原則,山東監(jiān)管局要求濟(jì)南機(jī)場(chǎng)立即整改消除安全隱患,4月19日凌晨,濟(jì)南機(jī)場(chǎng)飛行區(qū)管理部將全部填埋的42個(gè)輪胎清理出土面區(qū),填平輪胎埋入?yún)^(qū)域,完成對(duì)土面區(qū)的碾壓,并已聯(lián)系第三方檢測(cè)單位,盡快完成密實(shí)度測(cè)試。

知情人士還告訴記者,民航華東地區(qū)管理局下達(dá)的華東局整改山東字[2023]182號(hào)的整改通知書(shū)中,曾詳細(xì)標(biāo)示過(guò)這次檢查調(diào)查的飛行區(qū)場(chǎng)地管理、凈空管理、鳥(niǎo)害及動(dòng)物防治、目視助航設(shè)施管理、防止車輛和人員跑道侵入以及不停航施工管理等內(nèi)容,責(zé)令濟(jì)南機(jī)場(chǎng)限期整改。

編輯/趙俊陽(yáng)
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